치료 일반적 고려 사항
수술적 치료는 무릎 관절에 심한 통증이 있을 때 자주 사용되는 치료로 특히 외상성 관절염의 경우 더욱 그렇습니다.
수술방법으로는 절골술(osteotomy), 관절유합술(arthrodesis), 관절치환술(arthro-plasty)이 있습니다.
일반적으로 절골술은 무릎 관절의 부분 퇴행이 있거나 부정렬이 있는 젊은 환자에게 시행됩니다.
절골술은 부정렬을 교정하고 퇴행성 변화가 있는 부분의 부하를 줄임으로써 질병의 진행을 억제하여 관절 치환술의 시행 시기를 늦출 수 있습니다.
절골술의 상대적 금기증은 삼중관절염(tricompartmental arthritis), 대퇴골관절염, 염증성관절염, 60세 이상 연령입니다.
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젊은 환자에게 국소성 외상성 병변이 있는 경우 절골술과 함께 골연골 이식술을 시행했을 때 10년간의 추적 관찰로 보면 85%가 유지되는 것으로 보고됐습니다.
관절유합술은 통증을 완화하는 점에서는 효과적이지만 다른 관절에 스트레스를 주어 동쪽 고관절과 허리에 통증을 유발시키기도 합니다.
관절유합술을 시행한 무릎에서 관절치환술을 시행하는 것은 매우 어렵고 많은 합병증을 나타내며 결과도 좋지 않습니다.
슬관절절골술무릎 절골술은 기계적 부하를 옮기는 시술입니다.
체중 부하의 축을 손상된 부위(대개 안쪽에서 그렇지 않은 곳으로)로 옮기는 것입니다.
폐쇄형 경골근위부 절골술은 단축으로 인해 경골-비골관절에 변화가 생기고 관절면의 변화가 생기는 단점이 있습니다.
무릎 관절면은 반드시 수평으로 유지해야 하기 때문에 내반변형이 있으면 대퇴부에서 하고 외반변형이 있으면 경골에서 합니다.
경골절골술 금기증은 관절 전체를 침범한 경우 심한 대퇴-슬개골 관절염, 심한 관절 가동 범위 제한(15~20도 이상 신전 제한 및 90도 미만 굴곡 제한), 염증성 관절염입니다.
외반변형이 있는 경우 내반변형보다 금기증이 상대적으로 적습니다.
내반절골술의 결과는 외반력의 정도에 달려 있습니다.
단, 이 힘의 평가는 매우 특정한 역판 분석에 의해서만 알 수 있으므로 일반적으로 다른 기준을 사용합니다.
따라서 근력-무게 비율(strength-weight ratio)이 매우 중요합니다.
즉, 연상이나 체중이 많을수록 적응증은 줄어듭니다.
수평의 경골면이 사선이 되기 때문에 이런 경골면이 생기게 되면 결과가 나빠집니다.
경골의 외측 탈구가 있거나 7도 이상의 굴곡 구축이 있는 경우에도 예후가 좋지 않습니다.
그러나 어떤 절골술도 질병의 진행을 방해하는 것은 아닙니다.
경골절골술 후 전치환술을 시행할 때는 절골술이 슬개골 저위중(patellabaja) 변형을 초래할 수 있으므로 결과에 영향을 미칠 수 있습니다.
결과적으로 절골술을 실시한 환자에서는 전치환술이 필요하게 됩니다.
이런 이유로 전 세계적으로 이루어지고 있지만 미국에서는 절골술이 잘 이루어지지 않고 있습니다.
관절 전치술의 근거일차 슬관절 전치환술에 대해 논의할 때 중요한 구분사항은 인공관절을 골시멘트를 사용할 것인지, 사용하지 않을 것인지(cemented versus cementless), 그리고 후방십자인대를 절제할 것인지 보존할 것인지로 나눌 수 있습니다.
인공관절 선택에 관계없이 재활 프로그램은 동일합니다.
시멘트를 사용하지 않는 관절전치술에서 대퇴 및 경골치환물의 고정은 양호하고 이완(losening)이 일어나기 어렵습니다.
경골은 강한 압축력을 받아 현재 사용되고 있는 스크류(screw)나 줄기(stem)를 이용하여 충분한 안전성을 얻을 수 있어 전체 체중을 부하해도 문제가 없습니다.
하지만 뼈가 약할 때 체중부하 시기를 늦춰야 하며 체중부하 정도는 수술 시야에서 수술자에 의해 결정되어야 합니다.
제가 오늘 말씀드리는 재활 가이드라인은 일반적인 가이드라인으로 모든 것은 전문가와 상의 후 각 개인에 맞게 조정되어야 합니다.
절골술과 골이식술을 시행한 경우 치유 정도에 따라 제한된 체중부하를 해야 하고, 또 골다공증이 심한 경우 치환물 주위에 뼈가 생성될 때까지 전체 체중부하를 연기합니다.
경골절골술을 하거나 대퇴사두근건을 절제한 경우 하지직거상 운동을 충분한 치유가 일어나는 수술 후 6~8주 후에 시행합니다.
치환물의 디자인, 고정 방법, 뼈의 질, 수술 방법에 따라 수술 후 재활에 차이가 있지만 치환물의 구속성(비구속, 반구속, 구속)에 따라서는 차이가 없습니다.
하지만 양쪽 무릎을 수술할 경우 적어도 한쪽은 105도 이상 굴곡을 해야 의자에서 일어날 수 있습니다.
또 고관절이나 몸통 보상 작용 없이 계단을 내려오려면 115~117도 굴곡이 필요합니다.
CPM(continuous passive motion)이 수술 후 사용되는데 수술 부위의 문제를 일으킬 수 있고, 또 환자가 오랫동안 CPM을 사용하는 상태에 있으면 굴곡 구축을 일으킬 수도 있습니다.
따라서 CPM을 사용할 때는 간헐적으로 중단하고 무릎을 완전히 신전시키는 동작을 하도록 해야 합니다.
당뇨병이나 비만과 같은 수술 부위의 문제를 일으킬 수 있는 환자에게는 과도한 CPM 사용을 제한해야 합니다.
수술 직후 환자는 관절 내 혈종과 통증으로 굴곡 구축이 유발되며, 이러한 굴곡 구축은 적절한 재활을 방해합니다.
수술실에서 굴곡 구축 상태였던 환자는 완전한 신전을 얻기 어려우므로 수술실에서 완전히 신전되는지 확인하고 나가는 것이 중요합니다.
굴곡 구축이 심하면 마취하 도수 치료가 필요할 수 있습니다.
실시 여부는 수술자의 개인적 판단에 달려 있습니다.
일반적으로는 수술 후 1주일에 70도 이상 굴곡하지 않으면 근이완제 주사와 마취하도수 치료를 합니다.
대개 유착이 일어나는 부위는 슬골 위쪽 점액낭입니다.
많은 정형외과 의사들은 환자가 운동성을 회복할 것이라고 믿고 있으며 마취 하의 도수 치료를 하는 것은 드물지 않습니다.
수술 후 4주 후 마취하 도수치료를 하는 것은 어렵고 심각한 손상을 일으킬 수 있습니다.
그래서 그럴 때 쓰는 다른 방법으로는 관절경하 유착 박리술이 있습니다.
무릎관절전치환술 후 반사성 교감신경이양증증후군(Reflex sympathetic dystrophy syndrome;RSDS) 발생은 드물지만 늦게 진단될 수 있습니다.
특징적인 증상은 이상 감각증이나 피부압통, 24시간 지속되는 통증입니다.
이 환자들은 충분한 관절 가동 범위를 얻지 못해 굴곡 구축이 발생합니다.
RSDS가 의심되는 경우 요추 교감신경 차단술이 진단의 유일한 방법이고 또 치료 방법이므로 최대한 빨리 시행하도록 하겠습니다.
오늘의 이야기는 여기까지입니다.
감사합니다!
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